Riesgo político en la sanidad estadounidense: impactos menores de lo temido a pesar del ruido

Es comprensible que todo cambio de gobierno conlleve un mayor grado de incertidumbre política. Un área donde este riesgo tiende a magnificarse es dentro de la sanidad, y la nueva administración Trump no es una excepción, siendo la incertidumbre un tema persistente del sector en los últimos meses. Los servicios sanitarios son un área que ha suscitado una atención considerable, dado que constituyen una parte significativa del presupuesto federal total, en un momento en que el gasto está sometido a un intenso escrutinio. La reciente volatilidad en los sectores de la asistencia sanitaria gestionada, los hospitales y los gestores de prestaciones farmacéuticas (PBM) refleja directamente estos temores de mayor riesgo político. Sin embargo, durante cualquier periodo de incertidumbre, el contexto y el conocimiento lo son todo. Teniendo esto en cuenta, profundizamos en cada uno de estos segmentos, para comprender mejor las posibles repercusiones políticas, los riesgos y las oportunidades que plantea la nueva Administración.

Asistencia sanitaria gestionada

Mientras que los esfuerzos de Trump para derogar y reemplazar la Ley de Asistencia Asequible (ACA, u "Obamacare") en su primer mandato eran de naturaleza más ideológica, el enfoque actual en los recortes a los programas de seguro de salud parece ser menos sobre la reforma del sector y más sobre la búsqueda de formas de financiar los recortes de impuestos prometidos.

Subvenciones mejoradas de la ACA

El mercado de seguros médicos es el que se enfrenta a una mayor incertidumbre, ya que las subvenciones mejoradas (diseñadas para reducir el pago de las primas de los seguros médicos, lo que permite un mayor acceso para las rentasmásbajas) expirarán a finales de 2025. Esto significa que es necesario legislar para prorrogar las subvenciones en un momento en que los conservadores fiscales de la Cámara están presionando para recortar el gasto y, políticamente, no quieren parecer que apoyan el Obamacare. Se puede argumentar que, dado que los subsidios ya están en marcha y presupuestados, extenderlos en realidad cuesta relativamente poco en el esquema de las cosas, similar al debate en torno al uso de la línea de base de la "política actual" para extender los recortes de impuestos de Trump. Sin embargo, muchos republicanos quieren que se produzcan ahorros presupuestarios a toda costa, y dejar que expiren las subvenciones mejoradas podría verse como un medio para este fin. Si no se renuevan las subvenciones, es probable que aumenten las primas de los seguros médicos y los gastos debolsillode millones de estadounidenses, lo que reduciría la inscripción en los planes de la ACA y aumentaría la población no asegurada.

Medicaid

El presidente Trump ha declarado públicamente que se compromete a reducir el gasto federal y a cumplir su promesa electoral de grandes recortes fiscales. Sin embargo, relativamente pocos programas federales son lo suficientemente grandes como para alcanzar estos dos objetivos (Figura 1). Ya ha declarado que los recortes en Seguridad Social, Medicare y Medicaid están fuera de la mesa, aunque ha dejado abiertos cambios en las políticas para reducir el "fraude, el despilfarro y el abuso" Bajo este mantra, Medicaid, el programa conjunto federal-estatal que proporciona cobertura a 72 millones de estadounidensescon rentas bajasy discapacitados, podría seguir en el punto de mira de posibles recortes del gasto.

Aunque Medicaid se ha señalado anteriormente como un área en la que es necesario encontrar recortes, algunos de los peores escenarios parecen haber sido descartados. Por ejemplo, las primeras propuestas de cambios radicales en la financiación de Medicaid, sustituyendo el actual sistema de aportaciones federales por subvenciones en bloque o pagos en efectivo per cápita -con el fin de frenar el ritmo de crecimiento del gasto público en Medicaid a lo largo del tiempo-, no han prosperado. En su lugar, el objetivo principal ahora parece ser reducir el fraude, el despilfarro y el abuso en el sistema, esencialmente tomando medidas enérgicas contra aquellos que no cumplen los criterios de Medicaid. El endurecimiento de las normas de elegibilidad, incluido el aumento de los requisitos de trabajo, es una opinión consensuada que la mayoría de las partes interesadas parecen estar de acuerdo en aplicar. Desde el punto de vista de la política, se trata sin duda del extremo inferior del espectro de repercusiones, y los mercados han reaccionado positivamente, con un notable repunte de los valores de la asistencia sanitaria gestionada desde los mínimos deprincipiosde año.

Hospitales

Los hospitales con ánimo de lucro que cotizan en bolsa (propiedad de empresas privadas o inversores que los gestionan) han estado históricamente relativamente bien protegidos de los recortes presupuestarios debido a la dinámica del sector, en el que la mayoría (en torno al 80%) de los hospitales estadounidenses sonsinánimo de lucro, con una mayor proporción de pagadores públicos (programas como Medicare y Medicaid) y márgenes más reducidos. Políticamente, el lobby hospitalario también es muy poderoso. Los hospitales figuran entre los mayores empleadores locales en muchos estados y distritos del Congreso.

"Políticamente, el lobby hospitalario también es muy poderoso. Los hospitales figuran entre los mayores empleadores locales en muchos estados y distritos del Congreso."

Medicaid

Aunque parece que esta opción política ha quedado descartada por ahora, cualquier posible cambio en el mecanismo de financiación de Medicaid, ampliamente utilizado por todos los Estados, constituye un riesgo político clave para el sector hospitalario. El actual programa federal de contrapartidas es una importante y generosa fuente de ingresos para los estados, y una buena parte de ellos fluye directamente a los hospitales. Sin embargo, no es ningún secreto que el mecanismo de financiación favorece a los Estados, de ahí el ruido que hacen los conservadores federales para cambiar su funcionamiento. Dado que todos los Estados se benefician, existe un fuerte grupo de presión que se resiste a tal cambio. De hecho, las disposiciones del proyecto de ley de conciliación de 2025, aprobado por la Cámara de Representantes el 22 de mayo, se dirigían a limitar, en lugar de eliminar, el uso de mecanismos de financiación estatales, lo cual es positivo para el sector hospitalario.

En términos más generales, los cambios propuestos en la política de Medicaid, encaminados a establecer un listón de elegibilidad más alto que, en última instancia, se traduzca en un menor número de personas cubiertas, sigue siendo un riesgo para el sector hospitalario. Un mayor número de pacientes no asegurados que necesiten tratamiento provocaría un aumento de la asistencia no compensada y de las deudas incobrables de los hospitales. 

Propuestas neutras

Otro riesgo, aunque menor, para el sector hospitalario está relacionado con las denominadas propuestas de política de centro neutro, encaminadas a "igualar" los pagos de Medicare por los mismos servicios en los distintos centros sanitarios. Esta propuesta impediría a los hospitales recibir más dinero de Medicare por simples procedimientos ambulatorios y de diagnóstico por imagen que pueden realizarse en entornos menos costosos, como la consulta de un médico. Hasta la fecha, las reformas neutrales respecto a los emplazamientos han quedado excluidas del proyecto de ley de conciliación, pero podrían figurar en la futura legislación. El sector de los hospitales públicos no parece especialmente preocupado por este riesgo político y sus posibles repercusiones. En nuestra opinión, pueden incluso estar dispuestos a aceptar reformas limitadas yneutralespara desviar la atención de otras medidas políticas potencialmente más impactantes, como los ya mencionados cambios en los mecanismos de financiación estatales.

Gestores de prestaciones farmacéuticas 

El presidente Trump ha señalado anteriormente que la reforma de los PBM -terceros que negocian los costes y los pagos entre los fabricantes de medicamentos, las farmacias y los proveedores de seguros- es una prioridad, y existe un creciente apoyo bipartidista para una mayor transparencia y responsabilidad de los PBM en medio de la espiral de los costes de los medicamentos recetados. 

El proyecto de ley de conciliación recientemente aprobado incluía algunas restricciones a las prácticas de PBM dentro de Medicare y Medicaid. Sin embargo, el impacto de estos cambios es relativamente pequeño, por lo que los PBM no están expuestos a un riesgo significativo en términos de posibles recortes presupuestarios. En otros lugares, los recientes debates en torno a la aplicación de una política de precios de los medicamentos de "nación más favorecida" han incluido la posibilidad de eliminar a los "intermediarios" Sin embargo, hay pocas vías prácticas para hacerlo sin introducir cambios graduales en la legislación y en las estructuras del mercado comercial.

Los servicios de atención sanitaria siguen siendo un tema central para numerosas partes interesadas, como funcionarios, organismos federales, pagadores, proveedores y el público votante. Como siempre ocurre, cualquier cambio de administración añade incertidumbre y riesgo a las perspectivas, y es probable que esto siga siendo así a corto plazo. Resulta alentador que las medidas políticas específicas que afectan al ámbito de los servicios sanitarios parezcan menos significativas u onerosas de lo que se temía. Dicho esto, aún estamos en una fase relativamente temprana del proceso legislativo, con las revisiones del proyecto de ley de conciliación aún pendientes en el Senado. Sólo a medida que avance el año tendremos más claridad sobre las decisiones políticas concretas, incluida la procedencia de los recortes presupuestarios y los principales ámbitos de impacto. Aunque muchos de los detalles siguen siendo inciertos, comprender el contexto de las propuestas políticas y lo que puede o no puede lograrse en última instancia, es importante para los inversores que sopesan los riesgos y las oportunidades en los diferentes sectores de la atención sanitaria y las empresas individuales.